В ходе обследования мужчины у уролога важно сообщить о перенесенных заболеваниях и операциях. Проблему необходимо описать с момента появления первых жалоб. Также пациент должен сообщить о принимаемых лекарственных препаратах. Это обусловлено тем, что некоторые средства могут вызывать заболевания органов мочевыведения. Тщательный расспрос пришедшего на прием уролога пациента позволяет сделать выводы о возможном наличии у него каких-либо болезней или предрасположенности к ним.

После консультации врач проводит осмотр. Уролог обращает внимание на строение наружных половых органов, размер, форму и состояние яичек, а также проводит ректальное исследование предстательной железы через задний проход.

Помните! Регулярный осмотр и консультация уролога периодически необходимы всем представителям сильного пола. Это связано с тем, что многие заболевания на первой стадии протекают бессимптомно. Выявить их позволяет только тщательное обследование. Оно дает возможность постановки точного диагноза и начала лечения.

Комплексная диагностика: этапы

Консультация и урологический осмотр. Специалист уже на первом приеме может дать оценку вашего состояния.

Лабораторные урологические исследования:

• общие анализы мочи и крови;
• анализы на онкомаркеры: ПСА, альфа-фетопротеин, БетаХГЧ, РЭА, UBC, Cifra 21-1 (онкомаркеры рака мочевого пузыря);
• биохимический анализ крови;
• анализы на гормоны: Т3,Т4 общий и свободный, ГС ПГ, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин;
• изучение секрета простаты: микроскопия, бактериологическое исследование, ПЦР диагностика ИППП (10 позиции).

УЗИ почек и мочевого пузыря.

ТРУЗИ простаты. Данное урологическое исследование является максимально информативным.

УЗИ мочевого пузыря с целью определения объема остаточной мочи.

По дополнительным показаниям могут проводиться такие урологические исследования мужчин, как УЗИ органов мошонки, гормональный профиль (ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол), анализы на РВ, ВИЧ, гепатиты В и С.

Помните! Только полноценное урологическое обследование позволяет врачу получить полную картину имеющихся у мужчин заболеваний. Проходить исследования необходимо в крупных клиниках.

Почему следует обратиться в «Клинику Современной Медицины»?

• Мы располагаем всем необходимым для проведения различных урологических исследований.
• Мы сотрудничаем с крупными лабораториями. Благодаря этому вы можете получать точные результаты исследований.
• Обращаясь к нам, вы не просто проходите обследование, а получаете адекватное, грамотное лечение у опытных специалистов! Мы знаем, как избавить мужчин от множества беспокоящих их урологических проблем.

Записывайтесь на прием!

Перечень узких специализаций врачей способен привести пациента в легкое замешательство. Поэтому при любых патологиях вы посещаете участкового терапевта, чтобы он разобрался, куда вас направить дальше. Заподозрить патологии мочеполовой системы и самих почек несложно. Маркер для этого – неудовлетворительные анализы мочи и определенные жалобы. Для подробного обследования и уточнения диагноза вы получаете направление к врачу урологу.

Не стоит считать врача уролога исключительно мужским (это распространенное мнение). Врач данной специализации занимается патологиями мочеполовой системы независимо от того, у человека какого пола они возникли. Пожалуй, в отдельную группу можно выделить лишь детских урологов, которые лечат маленьких пациентов. Разделение всех врачей на взрослых и детских обусловлено физиологическими и анатомическими особенностями детского организма.

Приводим перечень заболеваний, которые находятся в компетенции врача уролога:

• Все воспалительные процессы мочеполовой системы – циститы, уретриты.
• Мочекаменная болезнь.
• Травмы и новообразования, локализованные в области мочевого пузыря и мочевых путей.
• Патологии и дефекты половых органов у мужчин.
• Патологии предстательной железы.
• Недуги почек и надпочечников.
• Бесплодие.

Наука урология относится к разряду хирургических специализаций. Поэтому непосредственно на приеме у уролога вы можете получить и неотложную хирургическую помощь.

Классификация врачей

Все урологические специальности делятся на дополнительные, более узкие группы:

1. Урогеникология. Врач занимается лечением урогинекологических недугов у женщин. Существует большое количество патологий, которые можно в равной степени считать и урологическими и гинекологическими.
2. Андрология. Врач андролог лечит патологии мужчин. Сюда относятся не только воспалительные заболевания, но и врожденные дефекты мужской половой системы.
3. Детская урология. Консультация детского уролога нужна при врожденных дефектах мочеполовой системы и т.п.
4. Онкоурология. Ее цель – найти и вылечить онкологические процессы мочеполовой системы.
5. Фтизиоурология. Лечит урологические патологии туберкулезной природы.
6. Гериатрическая урология. Достаточно обширная и сложная область урологической науки. Ее контингент – пожилые пациенты.
7. Неотложная урология. Врач специализируется на оказании неотложной хирургической помощи в области мочеполовых органов.

Подготовка к приему

Урологический прием требует небольшой подготовки, которая немного разниться для женщин и мужчин. Кроме общего визуального осмотра и сбора анамнеза, врач проводит и другие диагностические манипуляции. Как проходит осмотр у уролога, мы расскажем чуть ниже, а пока заострим ваше внимание на подготовке, которая требуется перед приемом у врача уролога.

Как готовиться женщине

Так же, как к приему гинеколога. Для осмотра женщин используется гинекологическое кресло. Поэтому не забудьте захватить с собой пеленку для осмотра. За сутки до визита к врачу надо исключить половые контакты.

Не стоит спринцеваться перед осмотром уролога. Не нужно проводить гигиену половых органов с помощью дезинфицирующих растворов(фурацилина, хлоргексидина). Доктору понадобиться взять анализы, а после применения лекарственных растворов, показатели могут быть недостоверными.

Как готовиться мужчине

Для мужчин кроме гигиенического туалета половых органов требуется:

• Отказ от половых контактов в течение 2 суток до того, как пройти осмотр.
• Очистительная клизма. Очистить прямую кишку требуется для того, чтобы врач мог провести пальцевое обследование предстательной железы через прямую кишку. Не стоит пугаться, и стеснятся эрекции, которая возникает во время такого обследования – это нормально. Хуже, если эрекция не возникнет. Очистительную клизму можно заменить приемом слабительного препарата накануне.

Прием уролога

Понимаем, что волнение для мужчин и женщин перед кабинетом врача — обычное дело. Что делает уролог на приеме, болезненно ли обследование, какие анализы требуются, как врач проводит диагностику? Эти мысли не дают вам покоя, и не позволяют войти в кабинет спокойным и расслабленным. А это необходимо.

Совет. Если вы слишком волнуетесь, перед посещением доктора, примите любые успокаивающие капли.

Ничего ужасного в кабинете уролога не происходит. Обследование начинается с обычной беседы. Отвечайте на вопросы врача подробно, это поможет точной диагностике. Если имеются хронические болезни, врачу нужно знать какие лекарства принимает пациент постоянно. Не забудьте о них упомянуть. Попутно врач изучает вашу амбулаторную карту, просматривает анализы, результаты которых должны быть в ней подклеены. Если прием первичный, и анализы вы не сдавали, доктор обязательно их назначает. Некоторые анализы пациенты сдают прямо в кабинете.

Следующий этап — пальпаторный (ручной) осмотр живота и почек. Выполняется на кушетке, иногда – стоя.

Для осмотра половых органов женщин доктор использует гинекологическое кресло. У мужчин врач проводит визуально и пальпаторно осматривает наружные половые органы, после чего приступает к обследованию предстательной железы. Анатомически предстательная железа мужчин с одной стороны прилегает к пузырю, с другой – касается прямой кишки. Поэтому единственно возможный способ определить размеры, плотность органа – обследовать ее через анальное отверстие. Для этого пациенту предлагают опереться на кушетку, наклонившись вперед. Врач вводит палец в прямую кишку и ощупывает простату. К сведению, таким же методом проводят массаж простаты у мужчин, анализы секрета из предстательной железы так же берутся с использованием пальцевого воздействия на железу.

Осмотр простаты у мужчин может вызывать боль только при наличии острого простатита. В других случаях процедура безболезненна.

Как выбрать хорошего специалиста

Для того чтобы попасть на прием к урологу, достаточно к нему записаться в регистратуре поликлиники. Если пациенту пройти урологический осмотр рекомендует другой специалист – он назначает вам дополнительные анализы. Многие пациенты сдают их в платных лабораториях, чтоб быстрее получить результаты. Откроем вам небольшой медицинский секрет. Любой доктор, в том числе и уролог, к которому вам предстоит записаться, больше доверяет лаборатории того учреждения, в котором он работает. При необходимости какого-то дополнительного анализа с применением редких или дорогостоящих реактивов, уролог сам посоветует вам записаться на анализы в частную лабораторию хорошего, по его мнению, уровня.

А если вы живете не в мегаполисе, и уролога в ваших широтах не сыскать? Как записаться на прием, а главное, где найти хорошего специалиста?

Найти в наше время врача несложно. Адреса клиник и частных медструктур легко найти в интернете, записаться тоже можно, не выходя из дому. Но вы же хотите пройти осмотр у хорошего врача, а не того, телефон которого попался первым на глаза! Поэтому рискнем дать вам несколько советов, гарантирующие качественное и грамотное обслуживание.

• Найти хорошего уролога проще всего в большой клинике, где есть урологическое отделение.
• Записать на прием к врачу высокого класса вас могут страховые агенты, осуществляющие индивидуальное медицинское страхование. Обычно они хорошо знают врачей не только лично, но и получают отзывы от пациентов, которые уже пользовались урологическими услугами.

Пользоваться советами коллег и друзей мы бы не очень рекомендовали. Их опыт не обязательно был удачным, огромное значение имеет психологический аспект приема. Если вы все — таки отправляетесь к урологу в частную структуру, предварительно уточните наличие лицензии и дипломов о соответствующем образовании. Серьезные мед. учреждения их не прячут.

До первого обследования у уролога важно понять, чем же занимается этот доктор. Он специализируется на лечении заболеваний мочеполовой системы (почек, мочевого пузыря, надпочечников, мужских половых органов, мужского бесплодия) и лечении импотенции . Урологи также обучаются методам хирургического и терапевтического лечения заболеваний, которые влияют на эти органы.

По мнению специалистов

Лучше всего до первого визита к урологу сделать анализ мочи. Это облегчит постановку правильного диагноза. Тем более, что такой анализ сдавать все равно придется.

Также желательно за несколько дней до обследования у уролога начать вести журнал симптомов.

• Запишите, сколько раз в день вы мочитесь;
• в какой области возникает боль и насколько она сильна;
• что вы ели и пили в течение дня;
• попробуйте проследить связь между рационом и образом жизни и ухудшением или улучшением симптомов.

Это будет очень полезно, когда вы будете обсуждать свою проблему с врачом и задавать ему вопросы .

Как проходит первый осмотр у уролога

По мере того как проходит осмотр у уролога, вы можете рассчитывать на долгое обсуждение ваших симптомов. Уролог может задавать различные вопросы, например:

• Как часто возникают и когда впервые появились симптомы?
• Сильно ли они беспокоят вас?
• Бывает ли у вас кровь в моче? Если да, то как часто?
• Были ли у вас в прошлом болезни мочевыводящих путей?
• Страдаете ли вы от высокого артериального давления ?
• Есть ли у ваших родственников недуги мочеполовой системы?
• Случались ли приступы недержания мочи?

Врач может также провести пальцевой осмотр предстательной железы и быстрое сканирование УЗИ мочевого пузыря. Не волнуйтесь, это не инвазивная процедура.

Важно знать

Хотя уролог в первую очередь будет задавать вопросы о состоянии мочеполовой системы, есть вероятность того, что ваша урологическая проблема на самом деле связана с другими системами организма. Будьте готовы дать урологу полный список всех принимаемых лекарств, в том числе сообщите о любых рецептурных медикаментах. Желательно составить этот список заранее.

Как проходит осмотр у уролога в дальнейшем? После завершения обследования, доктор обсудит с вами план лечения. Он, как правило, включает прохождение дополнительных тестов и анализов, которые должны быть выполнены либо в момент нынешнего визита либо при последующих посещениях. К таким исследованиям могут относиться:

• анализы крови;
• анализ на уровень тестостерона;
• УЗИ почек, мочевого пузыря, и простаты;
• цистоскопия;
• КТ или МРТ для оценки состояния почек или органов малого таза;
• биопсия мочевого пузыря или предстательной железы.

Благодаря этим процедурам специалист сможет определить правильный курс действий, которые будут предприняты для вашего лечения. Назначать себе народные средства от простатита и других заболеваний без предварительной консультации со своим урологом не следует.

Какие вопросы задать на урологическом осмотре после назначения операции

Известие о том, что для излечения заболевания требуется операция, вероятно, не будет музыкой для ушей пациента. Но есть важные вопросы, которые следует задать на урологическом осмотре, чтобы уменьшить тревогу.

1. Можете ли вы описать операцию и ее возможные последствия для меня?
2. Должен ли я сделать операцию как можно скорее, или следует подождать?
3. Что я должен сделать, чтобы улучшить свое состояние?
4. Вы можете сказать мне, как быстро моя проблема может прогрессировать?
5. Сколько времени займет восстановление после операции?
6. Есть ли другие методы лечения, доступные для людей с моим состоянием?

Если после урологического осмотра и консультации со специалистом вы все еще сомневаетесь в нужности операции, запишитесь на консультацию андролога или уролога в другой клинике.

Как понять, что вам нужно на прием к врачу урологу

Существует два типа инфекции мочевыводящих путей :

• Инфекции нижних мочевыводящих путей, которые включают воспаление или раздражение уретры и мочевого пузыря.
• Инфекции верхних мочевыводящих путей (к ним относятся почки и мочеточники).

Прием врача уролога является необходимостью, если появились следующие симптомы инфекции нижних мочевых путей :

• Вы чувствуете легкий дискомфорт в животе, а мочеиспускание становится проблемой.
• Появилась боль или жжение во время мочеиспускания.
• Участились позывы к мочеиспусканию, в том числе в ночное время.
• Вы не в состоянии контролировать мочеиспускание.
• Периодически возникает ощущение не полного опорожнения мочевого пузыря.
• Моча стала пахнуть очень резко.
• Цвет мочи изменился, стал мутным, в ней появилась кровь.
• Вы ощущаете боль в нижней части живота и необъяснимую усталость.

Симптомы инфекции верхних мочевых путей включают в себя :

• высокую температуру;
• озноб;
• тошноту;
• рвоту;
• боль в спине или боку, обычно на одной стороне возле талии;
• иногда пальцами прощупывается увеличенная почка. Вы, вероятно, не сможете обнаружить это, но уролог сможет.

Инфекции верхних мочевыводящих путей являются гораздо более серьезными проблемами, чем недуги, «сосредоточенные» в нижних мочевых путях. Бактерии из верхних мочевыводящих путей могут попасть в кровь, что еще сильнее ослабит организм.

Единственный способ определить, есть ли у вас инфекция мочевыводящих путей – попасть на прием врача уролога. Только он сможет провести диагностические тесты и назначить соответствующее лечение, которое эффективно справится с выявленными патогенами.

Врач-уролог – это специалист по заболеваниям в мочеполовой сфере: почки и надпочечники, мочевой пузырь, половые органы.

В его обязанности входят диагностические операции, проведение лечения и дальнейшие профилактические мероприятия по предотвращению возникновения урологических заболеваний.

Заболевания которые лечит уролог

В компетенции специалиста находятся следующие недуги:

• недуги половых органов;
• проблемы и заболевания почек и надпочечников;
• воспаление системы мочеиспускания – , ;
• бесплодие;
• новообразования в мочевыводящих путях и мочевом пузыре;
• травмы мочеполовой системы.

Классификация

– это довольно обширная область медицины, которая подразделяется на несколько более узких категорий:

1. Андрология – лечение патологии половой системы у мужчин: воспалительные процессы, врожденные дефекты половой системы.
2. Фтизиоурология – лечение .
3. Урогеникология – лечение урогинекологических патологий у женщин.
4. Гириатрическая – одна из сложнейших и обширных областей в урологии, контингентом которой являются пожилые пациенты.
5. Онкоурология – лечение онкологических процессов, происходящих в мочеполовой системе пациента.
6. Детская урология . Специалисты этой категории рассматривают проблемы у детей с врожденными недугами мочеполовой системы.
7. Неотложная урология . Врачи данной группы оказывают немедленную хирургическую помощь обратившимся с ним пациентам с проблемами мочеполовых органов.

Когда следует обратиться к врачу

Существует два вида инфекционных заболеваний мочевыводящих путей:

• поражающие верхние мочевые пути: мочеточники и почки;
• воспалительные процессы, развивающиеся в нижних мочевых путях: мочевой пузырь и .

Симптомы инфекционных заболеваний в верхних мочевыводящих путях, при которых обязательно посещение специалиста:

• озноб;
• рвота;
• повышенная температура;
• тошнота;
• боль в области спины или одном боку;
• увеличение размеров почек (самостоятельно установить это сложно).

Симптомы возникновения инфекции в нижних мочевыводящих путях:

• сильное ;
• дискомфортные продолжительные ощущения в области живота;
• частичная потеря контроля над мочеиспусканием;
• присутствие крови в моче, сильное изменение ее оттенка;
• сильные острые боли в области живота;
• усталость.

Единственным способом для определения наличия инфекции в мочевыводящих каналах является осмотр в доктора.

Проведя ряд тестов, он сможет диагностировать заболевание и назначит необходимый курс лечения.

Готовимся к визиту

Подготовка к посещению урологического отделения не занимает много времени. Процесс подготовки женщин немного отличен от процесса подготовки мужчин.

Подготовка мужчины к осмотру

Перед тем как посетить доктора мужчине необходимо провести гигиенический туалет.

Кроме этого, за два дня до посещения врача отказаться от половых контактов.

Поскольку на приеме врач обследует у мужчины предстательную железу посредством ввода пальцев в толстую кишку, потребуется провести ее очистку с помощью очистительной клизмы.

Возможна замена ее на прием слабительных препаратов.

Приготовление женщины

Готовиться к урологическому осмотру женщине следует аналогичным образом, как и перед посещением гинеколога. Женщин осматривают на гинекологическом кресле.

Собираясь на прием необходимо взять с собой пеленку или простыню. За сутки до приема у специалиста следует исключить половую связь.

Проводить спринцевание непосредственно перед самым осмотром не следует. Также нельзя осуществлять гигиену внешних половых органов при помощи фурацилина, хлоргексила или другого дезинфицирующего препарата, поскольку медицинскому специалисту потребуется взять анализы.

Использование дезинфицирующих растворов отрицательно скажется на достоверности результатов.

Что нужно ребенку

Родители должны понимать, что подготовка ребенка зависит от его возрастной категории, а именно:

Прием у специалиста

Следует понимать, что посещение врача-уролога – это дело обыкновенное. Никаких ужасных вещей при этом не происходит, процедура абсолютна безболезненна. Если все же перед посещением имеется какое-то волнение, можно принять успокаивающие капли.

Для всех пациентов обследование начинается с беседы. На вопросы специалиста нужно отвечать подробно. Это поможет провести более точную диагностику. При наличии хронических заболеваний врачу следует об этом рассказать.

Доктор изучает анализы и амбулаторную карточку пациента. Если анализы предварительно не сдавались, врач в обязательном порядке их назначит.

Ряд анализов пациент будет сдавать непосредственно в кабинете у доктора. После беседы доктор начинает осмотр.

Обследование мужчин

У мужчин специалист осматривает кожный покров вокруг полового члена, яички, мошонку, простату. Поскольку предстательная железа расположена в малом тазу, осмотр ее происходит через прямую кишку мужчины.

Исследование женщин

Урологический осмотр женщин проводится на гинекологическом кресле. Цель такого обследования – осмотр кожи паховой области, определение состояния мочевыводящих путей, почек и сухости слизистой влагалища. Для определения правильного диагноза это может сыграть важную роль.

Осмотр ребенка

Так же как и у взрослых людей, прием у детского уролога начинается со сбора информации. Родители ребенка рассказывают о его болезнях, здоровье в целом. Далее врач осматривает половые органы, исследует живот. Присутствие родителей во время осмотра является обязательным.

Дополнительные процедуры

После проведения обследования врач и пациент обсуждают дальнейший ход лечения, включающий проведение ряда дополнительных анализов. Проводиться они могут в день визита, либо при следующем визите. К дополнительным тестам относятся:

• ультразвуковая диагностика простаты, мочевого пузыря и почек;
• анализ мочи;
• анализ крови;

Данные процедуры помогут доктору подобрать соответствующий курс лечения.

В заключение

Чтобы своевременно диагностировать болезни в мочеполовой сфере следует проходить осмотр не меньше двух раз в год. Начальные стадии любого заболевания в урологии лечатся очень успешно за короткое время и не вызывают серьезных осложнений.

Мужчинам в возрасте более сорока лет посещение уролога является просто необходимостью. Не нужно стесняться или испытывать стыд, ведь забота о своем здоровье – это настоящий взрослый поступок.

Для предотвращения возникновения урологических заболеваний рекомендуется соблюдать ряд элементарных правил:

• заниматься спортом;
• правильно питаться;
• исключить случайные половые контакты;
• носить нижнее белье соответствующее своему размеру, отдавать предпочтение белью из натуральных материалов, обеспечивающих хороший воздухообмен;
• носить одежду «по погоде», не сидеть продолжительное время на холодной поверхности;
• соблюдать личную гигиену;
• периодически проходить осмотр у уролога.

Во время проведения осмотра у доктора не стоит испытывать дискомфорта, неловкость, переживать и бояться. Лучше ведь 15-20 минут все перетерпеть, чем в дальнейшем лечить заболевание в более запущенной стадии.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Кафедра Урологии, андрологии и сексологии ИПО

Реферат:

Методы обследования урологических больных

Заведующая кафедрой: Павловская Зинаида Александровна, КМН, доцент

Выполнила: *

Красноярск 2008

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Расспрос. Общеклиническое обследование урологического боль­ного всегда начинают беседой врача с больным. Характер жалоб, связанных со спецификой урологических заболеваний (в особен­ности болезней половых органов) нередко таков, что больной не может рассказать о них никому, кроме лечащего врача, а иног­да стесняется сообщить о них даже ему. Вследствие этого врач должен проявить максимум такта в ходе активного расспроса урологического больного. Контакт между врачом и больным спо­собствует выяснению важных деталей анамнеза заболевания и жизни больного, которые могут существенным образом повлиять на диагностическую и лечебную тактику. В то же время в ходе беседы с больным следует избегать вопросов типа подсказки, так как у некоторых больных могут появиться ятрогенные наслоения на их жалобы и историю заболевания. Во время беседы важно внимательно выслушать больного, получить все необходимые све­дения и обязательно успокоить больного, подготовить его к пред­стоящему обследованию.

У новорожденных, грудных детей и больных дошкольного возраста анамнестические сведения получают от родителей, кото­рые нередко из-за страха и волнений дают неточную информацию; школьники подчас не всегда правильно оценивают проявление болезни, поэтому врачу необходимо успокоить ребенка и его роди­телей, найти с ними контакт и в спокойной обстановке внима­тельно их выслушать.

Осмотр. При общем осмотре больных с тяжелыми заболева­ниями почек отмечают бледность кожных покровов, одутловатость лица, отеки конечностей, асцит, при уремии - затемненное созна­ние, мелкие клонические судороги, подергивание мышц, шумное дыхание Куссмауля, узкие зрачки, запах аммиака изо рта.

Следует обратить внимание на положение и поведение боль­ного. Например, вынужденное положение на больном боку с при­веденной к туловищу и согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой может указывать на воспалительный процесс в паранефрит. Весьма характерно поведение больного при почечной колике: больной беспокоен, мечется, не может найти удобное положение.

Иногда расположение руки больного, указывающего локали­зацию боли в поясничной области, имеет диагностическое зна­чение.

При осмотре поясничной области оценивают ее симметрич­ность, выявляют наличие припухлости, гиперемии, следов травмы. Обращают внимание на сколиоз: из заболеваний почек более характерен изгиб туловища в сторону заболевания, в то время как при остром радикулите чаще отмечается изгиб туловища в обрат­ную сторону. Осматривая область живота, можно обнаружить его асимметрию при опухоли почки больших размеров, поликистозе почек, выбухание в надлобковой области при задержке мочи.

У детей раннего возраста, а также с малой массой тела при осмотре живота иногда удается увидеть образования в левой или правой его половине (гидронефроз, поликистоз, опухоль почки), а также выбухание в надлобковой области за счет увеличения в объеме мочевого пузыря или пороков развития его шейки или уретры.

Осмотр наружных половых органов производят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При этом в определенных случаях удается обнаружить изменение размеров мошонки в вер­тикальном положении тела, в частности при варикозе вен семен­ного канатика (варикоцеле), и отсутствие такого изменения при водянке оболочек яичка. При осмотре половых органов у детей обращают внимание на объем обеих половин мошонки, наличие или отсутствие в них яичек (крипторхизм, эктопия яичек), у ново­рожденных и грудных детей можно диагностировать пороки раз­вития уретры (эписпадия, гипоспадия), мочевого пузыря (его экстрофия), а у девочек в различных возрастных группах - выпа­дение слизистой уретры и ее полипы.

При исследовании необходимо раскрыть препуциальный мешок полового члена и тщательно осмотреть его головку и внутреннюю поверхность крайней плоти. У новорожденных, грудных и детей дошкольного возраста раскрытие препуциального мешка необхо­димо производить минимально, только с целью уточнения наличия физиологического или рубцового фимоза.

Для дифференцирования заболеваний органов мошонки (опу­холь яичка, водянка его оболочек и др.) проводят диафаноскопию: исследование выполняют в темной комнате, источник света подво­дят к задней поверхности увеличенной половины мошонки. Для водянки оболочек яичка характерно равномерное просвечивание их содержимого. Непрозрачный выпот в оболочках яичка (гемато-целе, пиоцеле) или плотная ткань увеличенного яичка при его опухоли обусловливает отсутствие просвечивания.

Нарушение акта мочеиспускания, выявленное при непосред­ственном наблюдении за ним, в ряде случаев позволяет предполо­жить характер заболевания. При фимозе акт мочеиспускания мо­жет осуществляться в два этапа: сначала моча попадает в препу-циальный мешок, который значительно растягивается, а затем тон­кой струей или по каплям выделяется через суженное отверстие крайней плоти. При инфравезикальной обструкции (аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры) больной вынужден сильно напрягать брюшной пресс, струя мочи вялая, нередко рас­щепленная с разбрызгиванием. Характерен акт мочеиспускания у больных с камнем в мочевом пузыре, когда камень периодически «закладывает» струю мочи, мучительный позыв продолжается и больной вынужден менять положение тела, чтобы добиться восста­новления мочеиспускания.

Пальпация. Является весьма информативным методом обще­клинического исследования мочеполовых органов. Уже первое при­косновение к коже больного позволяет отметить ее влажность, температуру, отечность. При пальпации передней брюшной стенки определяют степень напряжения ее мышц. Почки следует пальпи­ровать в положении больного на спине, на боку и стоя. Для рас­слабления мышц передней брюшной стенки больного просят не­много согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а в по­ложении стоя слегка наклониться вперед.

Почки доступны пальпации у здоровых людей только при астеническом телосложении и тонкой передней брюшной стенке. У больных почки прощупываются при их смещении или увели­чении.

Пальпацию почки в положении на боку и стоя следует про­водить у всех больных. Это позволяет выявить неправильное рас­положение почки или ее патологическую подвижность.

Проводить пальпацию почек у новорожденных, грудных и де­тей дошкольного возраста трудно, если врачу не удалось устано­вить контакта с пациентом. Пальпация должна проводиться теп­лыми руками. У новорожденных и грудных детей из-за слабости развития брюшной стенки, более низкого расположения почек и относительно больших их размеров пальпировать почку удается чаще, чем у детей школьного возраста. При пальпации удается диагностировать увеличенную в размере почку (гидронефроз, поликистоз, опухоль почки, подковообразная почка, рабочая гипер­трофия вследствие викарного увеличения единственной почки). Иногда удается пальпировать дистопированную почку, а при апла­зии или гипоплазии мышц брюшной стенки (симптом «сливового живота») - пальпировать нормальные почки.

Пальпацией мочевого пузыря при задержке мочи можно опре­делить его границы. Бимануальная пальпация (у женщин - per vaginum, у мужчин и девочек - per rectum) позволяет оценивать состояние других органов и клетчатки малого таза.

При пальпации нижней половины живота у детей с малой массой тела иногда удается пальпировать образование тестоватой консистенции, расположенное латерально от средней линии, в об­ласти мочевого пузыря. Чаще этот симптом свидетельствует о наличии большого по размеру дивертикула мочевого пузыря.

При пальпации полового члена следует обратить внимание на консистенцию кавернозных тел и мочеиспускательного канала, на возможность обнажения головки полового члена. Пальпируя органы мошонки, отмечают состояние семенного канатика, яичка и его придатка с обеих сторон. При отсутствии одного или обоих яичек следует искать их в паховом канале. Это исследование реко­мендуется проводить в вертикальном и в горизонтальном поло­жении больного. Состояние регионарных лимфатических узлов оценивают пальпацией их в паховых областях и в области скар-повского (бедренного) треугольника. Подвздошные, парааорталь-ные и паракавальные лимфатические узлы при значительном их увеличении прощупываются путем пальпации живота.

В диагностике урологических заболеваний важную роль играет трансректальное пальцевое исследование предстательной железы. Его можно проводить в положении больного на боку (обычно на правом) или в коленно-локтевом положении. Наиболее удобно положение больного стоя с наклоном вперед на 90°, Больной стоит, опираясь на кушетку или стул локтями. Указательным паль­цем, введенным в прямую кишку, определяют размеры предста­тельной железы (обычно 2-3 см в поперечнике и 3-4 см в про­дольном направлении), консистенцию (обычно эластичная), нали­чие срединной междолевой бороздки, которая при неизмененной предстательной железе четко определяется. Границы железы обычно четкие, но могут быть сглажены при воспалительных и опухолевых процессах. Одновременно следует определить смещаемость слизистой оболочки прямой кишки над предстательной железой, наличие в последней очагов уплотнения или размягче­ния, флюктуации или крепитации.

При ряде заболеваний предстательной железы приходится при­бегать к ее массажу как с лечебной, так и с диагностической целью (получение секрета железы для исследования). Методика получения секрета предстательной железы следующая: указатель­ным пальцем правой руки, введенным в прямую кишку больного, врач начинает массаж одной из долей железы нежным поглажи­ванием в направлении от латеральных ее участков к медиальным. Затем производят поглаживание другой доли железы, после чего скользящим движением по срединной бороздке секрет выдавли­вают в уретру. Секрет предстательной железы для иссле­дования собирают в пробирку или на предметное стекло. Если после массажа предстательной железы в течение 0,5-1 мин секрет ее из наружного отверстия уретры не выделяется, больного просят помочиться и посылают на исследование первую порцию мочи, в которой будет содер­жаться выделившийся из уретры вместе с мочой секрет предстательной железы.

Неизмененные семенные пузырьки при ректальном исследовании удается прощу­пать крайне редко. При пато­логическом увеличении они могут прощупываться по обе стороны от средней линии непосредственно над пред­стательной железой в виде продолговатых образований. Пальпаторно оценивают их плотность, равномерность консистенции, величину, бо­лезненность. Целесообразно прощупывание семенных пу­зырьков проводить в поло­жении больного на корточ-

ках, когда больной как бы садится на палец исследую­щего.

Куперовы железы при воспалительных процессах в них уда­ется определить путем ощупывания указательным пальцем, введен­ным в прямую кишку, и большим пальцем той же руки, распо­ложенным на коже промежности.

Железы располагаются по обе стороны от средней линии в толще тканей впереди ануса.

Перкуссия. Нормально расположенные почки перкуторно не определяются. Ценность данного метода возрастает при исследо­вании пальпируемого в животе органа или новообразования. На­личие тимпанита над пальпируемым образованием позволяет с большей долей вероятности предположить его забрюшинную лока­лизацию, тогда как для органа или опухоли, расположенных в брюшной полости, более характерно притупление перкуторного звука.

Обязательным при обследовании урологического больного яв­ляется определение симптома Пастернацкого: нанесение корот­ких несильных ударов ребром ладони по поясничной области в реберно-мышечном углу поочередно с каждой стороны. Симптом Пастернацкого считается положительным при появлении болез­ненных ощущений, связанных с сотрясением пораженной почки. Наиболее резко он выражен при почечной колике. Однако забо­левания окружающих тканей и органов также могут быть причи­ной возникновения симптома Пастернацкого. Отсутствие симптома не исключает заболевания почки.

Перкуссию мочевого пузыря производят по средней линии жи­вота, начиная от эпигастрия, кончая лобком. При наполненном мочевом пузыре определяется тупой перкуторный звук над лоб­ком. Определяя перкуторно верхнюю границу мочевого пузыря тотчас после мочеиспускания, можно судить о наличии или отсут­ствии в нем остаточной мочи.

Аускультация. Метод исследования является обязательным при всех формах артериальной гипертензии у урологических больных. Легкий систолический шум, который отчетливее всего выслуши­вается в правом или левом верхних квадрантах живота и сзади в области костовертебральных углов, указывает на возможность стеноза почечной артерии. При артериовенозной фистуле в почке и при атероматозном поражении брюшной аорты систолический шум бывает грубым, продолжительным. При фиброзном и фибро-мускулярном стенозе почечной артерии в верхней части живота нередко определяется длительный высокочастотный шум с позд­ним систолическим усилением.

Лабораторные методы исследования

Анализ крови. Клинический анализ крови выявляет при уроло­гических заболеваниях изменения содержания лейкоцитов и лей­коцитарной формулы, а также количества эритроцитов, гемогло­бина, тромбоцитов, протромбина, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

При биохимическом анализе крови определяют содержание билирубина, холестерина, общего белка и его фракций, глюкозы, проводят печеночные пробы (тимоловую, сулемовую, Таката - Ара). Отклонение полученных результатов от нормальных пока­зателей свидетельствует о различной степени гепатопатии. Опре­деление содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови позволяет судить о суммарной функции почек.

Для более глубокого изучения функции почек используют сложные биохимические тесты с одновременным исследованием суточной мочи. При этом определяют кислотно-основное состоя­ние крови, ферментный и электролитный состав крови и мочи, кли­ренс креатинина и мочевины, экскрецию аминокислот и Сахаров с мочой.

Функциональные почечные пробы. Почка является основным органом, выводящим из организма продукты азотистого метаболизма- мочевину, креатинин, мочевую кислоту, пуриновые осно­вания, индикан. В совокупности эти вещества составляют оста­точный (внебелковый) азот, который в норме содержится в сыво­ротке крови в количестве 3-7 ммоль/л (20-40мг%).

Не менее точным методом определения суммарной функции почек является исследование мочевины и креатинина в сыворотке крови. А ют мочевины является основной частью остаточного азота. Содержание мочевины в сыворотке крови здорового чело­века составляет 2,5-9 ммоль/л (15-50мг%), а при тяжелой почечной недостаточности оно может достигать 32-50 ммоль/л (200-300 мг %). Более точным показателем функционального состояния почек является содержание креатинина в сыворотке крови, которое у здорового человека колеблется в пределах 100- 180 мкмоль/л (1-2 мг%), а при далеко зашедшей почечной недостаточности достигает 720-900 мкмоль/л (8-10 мг%) и бо­лее. Повышение содержания азотистых шлаков в сыворотке крови означает нарушение азотовыделительной функции почек. Многие заболевания почек и мочевых путей сопровождаются почечной недостаточностью, нарушением гомеостаза (постоянства внутрен­ней среды организма) и повышением уровня азотистых шлаков в сыворотке крови, нередко до значительных цифр.

Функциональное исследование почек при ряде заболеваний тре­бует более точного установления степени почечной недостаточно­сти, особенно на ранних ее стадиях. С этой целью наиболее часто применяют исследование клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину с определением коэффициента очищения (клиренса). Этот метод основан на вычислении индекса концентрации, кото­рый равен отношению концентрации креатинина в моче (V) к со­держанию его в крови (Р). Умножая индекс концентрации на величину минутного диуреза (V) получают коэффициент очище­ния (С). Коэффициент очищения показывает, какой объем крови (мл) освободился от исследуемого вещества в почке в 1 мин.

Истинный объем гломерулярной фильтрации (F ) может быть определен с помощью клиренса инулина. Однако для клинической практики более приемлем клиренс эндогенного креатинина в свя­зи с простотой его определения.

У здоровых людей величина клубочковой фильтрации состав­ляет 120-130 мл/мин, а канальцевая реабсорбция - 98-99 %. Величину фильтрации и реабсорбции воды можно определить раздельно для каждой почки. Для этого необходимо за опреде­ленный промежуток времени (1 или 2 ч) собрать мочу раздельно из каждой почки путем катетеризации мочеточников. Данные о величине фильтрационно-реабсорбционной функции почек имеют большое значение для функциональной диагностики в клинике почечных заболеваний, так как позволяют судить о степени со­хранности почечной паренхимы и тем самым определяют лечебную тактику.

При раздельной катетеризации мочеточников можно провести тест Говарда. При этом в моче, полученной из каждой почки, определяют концентрацию ионов натрия, хлора и количество воды. Эти данные сопоставляют с клиренс-тестом, так как в 20 % случаев показатели теста Говарда оказываются ошибочными (из-за проникновения мочи мимо катетера). Уменьшение выделе­ния ионов натрия с мочой наблюдается при хроническом гломерулонефрите и стенозе почечной артерии.

Анализ мочи. Для общего анализа мочи следует брать ее утрен­нюю порцию. Предварительно необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. У женщин берут на исследо­вание среднюю порцию струи мочи при самостоятельном моче­испускании. Чтобы предотвратить попадание примесей из моче­испускательного канала, в редких случаях, в основном у детей грудного и раннего возраста, мочу берут путем надлобковой пунк­ции мочевого пузыря. У мужчин желательно производить анализ двух или трех порций мочи, что нередко позволяет сразу же опре­делить локализацию патологического процесса. Исследование мочи должно быть выполнено до инструментального обследования. Тотчас после взятия мочи ее нужно отправить на исследование. При длительном хранении в моче происходят щелочное брожение, распад форменных элементов и размножение бактериальной фло­ры. Такая моча непригодна для исследования.

Относительная плотность мочи меняется в течение суток в за­висимости от питьевою режима (в норме от 1005 до 1025), по­этому определение относительной плотности в разовой порции мочи недостаточно. Для более полной характеристики этого пока­зателя применяют пробу Зимницкого: измерение объема и относи­тельной плотности мочи в восьми 3-часовых порциях, собранных в течение суток. Так как на величину относительной плотности мочи оказывает влияние примесь в ней белка или сахара, в послед­нее время клиницисты определяют осмолярность мочи, которая в норме должна быть не менее 450-500 мосмоль.

Обязательным при исследовании мочи является определение белка, сахара, а при необходимости возможно определение аце­тона, билирубина, уробилина и уробилиногена.

Исследование осадка мочи путем микроскопии выявляет харак­тер и количество форменных элементов в нем (эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, кристаллы солей, бак­терии). Более точные данные о количестве форменных элементов в моче дает подсчет их в счетных гемоцитометрических камерах. Существует несколько модификаций такого подсчета. По методу Каковского - Аддиса производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток и цилиндров в суточной моче. По методу Амбурже исследуют мочу, собранную в течение 3 ч. В результате расчета получают количество клеток, выделенных почками с мо­чой за I мин. В урологической практике наиболее целесообразно рассчитывать содержание форменных элементов в 1 мл мочи (де Альмейда - Нечипоренко).

В 1 мл нормальной мочи содержится 2-103 - 4-103 лейко­цитов, 1-103 - 2 -103 эритроцитов, 2-20 тромбоцитов, до 20 ци­линдров.

При латентном воспалительном процессе в почках без лейко-цитурии для ее выявления используют провокационные тесты - преднизолоновый и пирогеналовый. Эти тесты основаны на том, что после внутривенного введения 30 мг преднизолона или внутри­мышечного- 10МПД (минимальная пирогенная доза) пиро-генала при воспалительном процессе в почках в течение первых 3 ч отмечается повышение интенсивности лейкоцитурии, которое сохраняется в течение суток. Диагностическая ценность тестов возрастает, если наряду с определением числа лейкоцитов производить и качественный анализ лейкоцитурии. Появление в моче клеток Штернгеймера-Мальбина и активных лейкоцитов, а также значительное увеличение бактериурии чаще рассматри­вают как признаки пиелонефрита.

Бактериоскопия мочи выявляет только факт присутствия в ней микроорганизмов и по практической значимости уступает бакте­риологическому исследованию, которое позволяет определить вид возбудителя воспаления, оценить бактериурию количественно и установить чувствительность бактерий к антибактериальным пре­паратам.

Для выявления бактериальной флоры производят посев мочи на различные питательные среды. В настоящее время применяют упрощенный посев на агар в чашках Петри, который более удо­бен в клинической практике и позволяет судить о содержании бактерий в 1 мл мочи. При профилактических обследованиях больших коллективов для выявления степени бактериурии с успе­хом применяют тест с ТТХ (трифенилтетразолийхлорид). Метод основан на том, что бактерии в процессе жизнедеятельности обра­зуют фермент, который превращает бесцветный растворимый ТТХ в красный нерастворимый трифенилформазан.

При подозрении на туберкулез производят бактериоскопию, в том числе и методом флотации осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нильсену. Более четкие результаты дает посев мочи на кровяную среду, который позволяет получить ответ в течение 1-2 нед, и посев на яично-картофельную среду, при использова­нии которого ответ получают позже (через 2-2,5 мес), но он бо­лее точный. Еще большую ценность имеет биологический метод - прививка мочи больного подкожно или внутрибрюшинно морской свинке, которая обладает высокой чувствительностью к тубер­кулезной инфекции.

В последние годы получают распространение иммунохимиче-ские методы исследования мочи. Среди них наиболее простым является иммуноэлектрофоретический анализ уропротеинов. Этот метод позволяет изучить качественный состав белков мочи с по­мощью реакции радиальной иммунодиффузии. Одновременно определение концентрации изучаемых белков в крови и моче позволяет оценить клиренсы белков. Для тубулопатий характерны высокие клиренсы низкомолекулярных белков, для гломеруло-патий - высокие клиренсы средне- и крупномолекулярных белков. В зависимости от соотношений между клиренсами выделяют селективную и неселективную протеинурию. Выявление селектив­ности протеинурии особенно важно для дифференциальной диаг­ностики пиелонефрита и гломерулонефрита.

Применяют также иммунохимический способ дифференциро­вания клубочковой и внеклубочковой гематурии. Сущность спо­соба состоит в том, что определяют концентрационные соотно­шения между белками крови и мочи. Если они тождественны, то следует предположить внеклубочковый генез гематурии. При зна­чительных- различиях в соотношении белков крови и уропротеинов делают заключение о клубочковом происхождении гематурии.

Исследование выделений из мочеиспускательного канала. Лю­бое отделяемое из мочеиспускательного канала подлежит иссле­дованию. Для этого каплю выделений наносят петлей на пред­метное стекло, накрывают покровным и исследуют с помощью микроскопа. При отсутствии самостоятельных выделений анало­гичным образом исследуют осадок из спущенных эпителиальных клеток и лейкоцитов, полученный после центрифугирования пер­вой порции мочи. При необходимости проводят окраску по Граму и метиленовым синим.

Обнаружение в моче уретральных нитей свидетельствует о вос­палительном процессе в мочеиспускательном канале или в пред­стательной железе. При исследовании выделений из мочеиспус­кательного канала можно обнаружить большое количество лейко­цитов, различные микроорганизмы и простейшие (трихомонады).

Цитологическое исследование мочи при опухолях мочеполовых органов. Для цитологического исследования чаще всего исполь­зуют осадок мочи, собранной за сутки. Полученный материал помещают тонким слоем на предметное стекло. Мазок фикси­руют смесью Никифорова и окрашивают по Романовскому. При микроскопии препаратов возможно обнаружение клеточных эле­ментов из почки, мочевого пузыря или предстательной железы с признаками бластоматозных изменений.

При опухолях мочевого пузыря более точные данные полу­чают при исследовании материала, полученного путем аспирации из полости мочевого пузыря. Аспирацию производят путем плав­ного отсасывания мочи сухим шприцем по катетеру из опорожнен­ного мочевого пузыря. Полученный материал помещают в пробир­ку на 2 ч, после чего из осадка готовят препарат по описанной выше методике.

Материал для цитологического исследования можно получить и путем аспирации из опухоли мочевого пузыря. Для этого через катетеризационный цистоскоп вплотную к опухоли подводят кончик мочеточникового катетера и производят аспирацию с по­мощью шприца, постепенно удаляя катетер. Присосавшиеся к кончику катетера отторгшиеся кусочки опухолевой ткани подвер­гают исследованию.

Для диагностики опухолей предстательной железы может быть использовано цитологическое исследование ее секрета, полученно­го путем массажа железы. Однако большую ценность имеет иссле­дование пунктата из нескольких участков ткани предстательной железы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В повседневной урологической практике инструментальные и эндоскопические методы исследования мочевых путей занимают одно из основных мест.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Катетеризация мочевого пузыря. Этот метод проводят с диаг­ностической или лечебной целью: для опорожнения мочевого пу­зыря, его промывания, введения (инстилляция) лекарственных веществ и рентгеноконтрастных препаратов. Для катетеризации применяют катетеры - инструменты в виде трубки из металла, резины или полимерных материалов. Катетеры бывают мягкие (резиновые), твердые (металлические) и полутвердые (эластич­ные - из полимеров).

Катетеры имеют разный диаметр и соответственно ему раз­личные номера. Номер катетера, как и других инструментов, опре­деляется шкалой Шарьера и соответствует длине окружности инструмента в миллиметрах. Длина окружности катетера № 18 равна 18 мм, а его диаметр - примерно 6 мм. Наиболее употреби­тельны катетеры Нелатона, Тимана, Пеццера, Малеко, Померан­цева- Фолея. Существуют специальные катетеры для катетеризации мочевого пузыря у мужчин, женщин и детей. Дет­ские катетеры меньше, чем катетеры для взрослых; женские более короткие и не имеют большой кривизны «клюва».

Техника введения катетера в мочевой пузырь у женщин проста. В положении женщины на спине с разведенными ногами тщатель­но обрабатывают ватным шариком, смоченным антисептическим раствором, наружное отверстие мочеиспускательного канала, после чего в условиях стерильности катетер проводят по уретре в моче­вой пузырь. При введении металлического катетера следует учи­тывать кривизну инструмента, которая позволяет, слегка надавли­вая на заднюю стенку уретры по небольшой дуге, без усилия про­вести его в мочевой пузырь. Введение мягкого или полумягкого катетера осуществляется с помощью пинцета.

Техника введения катетера в мочевой пузырь мужчинам слож­нее. В положении больного на спине головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков (не сдавливая уретру) средним и безымянным пальцами левой руки и несколько натяги­вают кпереди так, чтобы расправилась складчатость слизистой оболочки мочеиспускательного канала. При этом указательным и большим пальцами той же руки слегка раздвигают наружное от­верстие уретры. После антисептической обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала и головки полового члена катетер, смазанный стерильным вазелиновым маслом или лини­ментом синтомицина, правой рукой проводят па уретре, перехва­тывая его стерильным пинцетом. Это особенно важно у новорожденных, детей грудного и раннего возраста.

Техника введения металлического катетера у мужчин еще бо­лее сложна и требует определенного навыка и большой осторож­ности. Обработав наружное отверстие мочеиспускательного канала и приподняв пальцами левой руки головку полового члена вверх, натягивают его параллельно паховой складке. Правой рукой по уретре «клювом» вниз вводят инструмент до наружного сфинктера мочевого пузыря, где встречается препятствие. Затем половой член вместе с катетером переводят к средней линии живота под тем же углом к передней брюшной стенке (почти горизонтально) и начинают медленно опускать наружный конец (павильон) ин­струмента, продолжая вводить глубже его внутренний конец и натягивая уретру на него. Преодолев легкое сопротивление, катетер проходит по заднему отделу мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Павильон катетера оказыва­ется между ног больного, а возможность свободно пово­рачивать инструмент по его продольной оси является до­казательством нахождения его внутреннего конца в мо­чевом пузыре. Другим под­тверждением этого служит выделение по катетеру мочи. Насильственное проведение металлического инструмента в мочевой пузырь крайне опасно ввиду возможности перфорации мочеиспуска­тельного канала (с образова­нием в нем ложного хода) или шейки мочевого пузыря. Опасность подобного ослож­нения особенно велика при наличии препятствия по ходу мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря (аденома и рак предстательной железы, стрик­тура уретры). В связи с травматическими и воспалительными осложнениями показания к катетеризации мочевого пузыря у мужчин должны быть предельно сужены. Относительным проти­вопоказанием к катетеризации мочевого пузыря являются острые воспалительные процессы в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и предстательной железе.

Бужирование мочеиспускательного канала. Бужирование при­меняют с диагностической (для выявления сужения мочеиспуска­тельного канала, его локализации и степени) и лечебной (для расширения суженного участка уретры) целью. Для уточнения локализации камня в мочеиспускательном канале или мочевом пузыре также используют диагностическое зондирование их бу­жами.

До начала бужирования головчатым эластическим бужом опре­деляют примерный диаметр суженного участка (калибровка урет­ры) и берут металлический буж соответствующего номера. Для бужирования мочеиспускательного канала применяют различные по форме и диаметру инструменты. Самые тонкие бужи (№ 1-3) называются нитевидными (филиформными). Длина мужских бу­жей (имеющих, как и мужские металлические катетеры, соот­ветствующий изгиб) составляет 24-26 см, женских прямых бу­жей - 14-16 см.

Бужирование проводят по методике, аналогичной таковой при введении металлических катетеров. Если буж встречает непреодолимое препятствие по ходу мочеиспускательного канала, следует не увеличивать усилие, а попытаться провести буж меньшего диа­метра. При труднопроходимых стриктурах мочеиспускательного канала используют металлические бужи с эластическими провод­никами (бужи Лефора). Вначале по уретре проводят тонкий и гибкий проводник, затем на его наружный конец, снабженный резьбой, навинчивают металлический буж и продвигают его вслед за проводником по мочеиспускательному каналу. Сеансы бужи­рования проводят с интервалом в 1-3 дня. Для профилактики острых воспалительных процессов (уретрит, простатит, эпидиди-мит) после бужирования назначают антибактериальные препа­раты.

Пункционная биопсия. В диагностике заболеваний почек, предстательной железы, яичка и его придатка, а также семенного пузырька нередко решающее значение приобретает пункционная биопсия.

Пункционная биопсия почки может быть открытой и закрытой. Открытую биопсию почки производят при ее обнажении во время операции или специально выполненной люмботомии. При этом хирург имеет возможность дождаться результатов срочного гисто­логического исследования взятого кусочка почечной ткани и в за­висимости от них выбрать дальнейшую тактику действий.

К инструментальным методам исследования относится закры­тая чрезкожная пункционная биопсия почки, которую выполняют только в стационарных условиях. Она показана в тех случаях, когда другие методы исследования не применимы или не дают достаточной информации.

Исследование выполняют в положении больного на животе с подложенным под эпигастральную область плотным валиком. Для определения положения почки предварительно производят экскреторную урографию. При наличии в рентгеновском кабинете электронно-оптического преобразователя исследование выпол­няют под контролем телевизора. В этом случае экскреторную урографию производят непосредственно перед манипуляцией.

Подготовка хирурга, больного и операционного поля такая же, как для операции.

Пункцию кожи выполняют в точке, лежащей на 10-12 см латеральнее средней линии, чуть ниже XII ребра, ориентируясь по рентгенограммам и учитывая, что левая почка у большинства людей расположена выше правой. Область пункции анестезируют раствором новокаина послойно от кожи до паранефральной клетчатки. Через небольшой (0,5 см) кожный разрез в сторону почки вводят специальную иглу для биопсии, состоящую из наружного цилиндра и внутреннего стержня. Когда кончик иглы перфорирует капсулу почки, фиксируют наружный цилиндр и вводят в ткань почки внутренний стержень на глубину 1,5 см. У детей различного возраста толщина паренхимы почки колеблется в пределах от 1,4 до 2,8 см, что должно учитываться при выполнении пункционной биопсии. На стержне имеется специальная выемка, в которую при его повороте попадает почечная ткань После этого, зафиксировав стержень и смещая по нему вглубь наружный цилиндр, вырезают столбик почечной ткани длиной 1,5 см, заключенной в выемке иглы. Этим способом удается взять достаточное количество материала для исследования.

Можно использовать для пункционной биопсии аспирационную методику.

В почку на небольшую глубину вводят троакар, по которому после удаления стержня проводят специальную иглу, соединенную со шприцем. С помощью шприца создают необходимое отрицательное давление в игле. Иглу продвигают в глубь почки, при этом в нее засасывают столбик почечной ткани. Не прекращая аспирации, иглу и троакар извлекают.

Основным осложнением закрытой пункционной биопсии почки является кровотечение из места пункции почки с образованием околопочечной гематомы. Вследствие этого исследование противо­показано при повышенной кровоточивости, застойных явлениях в почке, высоком артериальном давлении.

Пункционную биопсию предстательной железы применяют для диагностики рака или хронических воспалительных процессов неясного характера. Ее выполняют трансректальным или транспе-ринеальным доступами. Для биопсии предстательной железы пред­ложены различные конструкции специальных троакаров. В целях повышения диагностической ценности исследования рекоменду­ется брать ткань из различных участков предстательной железы.

Техника трансперинеальной биопсии предстательной железы следующая. Больного укладывают на операционный стол на спину с приподнятыми и разве­денными ногами. Применяют кратковременный наркоз. Под контролем указатель­ного пальца, введенного в прямую кишку, троакаром прокалывают кожу промеж­ности, отступя на 1,5 см кпереди от анального отверстия. Через стенки прямой кишки врач пальцем контролирует направление иглы, подводя ее конец к наруж­ному участку предстательной железы. Введя иглу в ткань предстательной железы на глубину 1 -1,5 см, наружным цилиндром иглы срезают кусочек ткани. Некото­рые конструкции игл для биопсии позволяют аспирировать ткань и заканчивать манипуляцию введением по муфте троакара небольшого количества спирта для предупреждения возможного попадания опухолевых клеток в пункционный канал.

Если очаги уплотнения располагаются в верхних сегментах предстательной железы, то целесообразно производить трансрек­тальную пункционную биопсию.

Пункционную иглу вводят под контролем пальца в прямую кишку и над подо­зрительным участком предстательной железы пунктируют стенку прямой кишки, параректальную клетчатку, а затем ткань предстательной железы. Пункционная игла снабжена предохранителем в виде муфты для предупреждения слишком глубокого введения ее и перфорации мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.

Для профилактики парапроктита перед исследованием необхо­димо проводить специальную подготовку: накануне больному ста­вят очистительную клизму (вечером), дают настойку опия (прос­тую) по 8 капель 3 раза в день и начинают антибактериальную терапию (стрептомицин до 1 г в сутки или колимицин по 175 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно). Это лечение продолжают в тече­ние 3 дней после манипуляции,

Пункционную биопсию яичка или его придатка при заболева­ниях неясного характера производят под местной анестезией с по­мощью троакара небольшого диаметра аспирационным способом.

С внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования пункционная биопсия мочевых и половых органов выполняется под их контролем.

Методы исследования функционального состояния нижних мо­чевых путей .

Цистоманометрия - определение внутрипузырного давления, может производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл, вводят подогретую до температуры тела жид­кость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере запол­нения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении: первого, умеренно выражен­ного позыва на мочеиспускание; резко выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового человека первый позыв на моче­испускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100- 150 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод. ст., резко выра­женный позыв при заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном давлении 20-35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различ­ных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при не­большом заполнении (100-150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при запол­нении мочевого пузыря до 600-800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10-15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой мочевой пузырь назы­вают гипорефлекторным.

Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократи­тельной способности детрузора. В норме максимальное внутри­пузырное давление во время мочеиспускания у мужчин состав­ляет 45-50 см вод. ст., у мальчиков - 74 см вод. ст., у женщин - 40-45 см вод. ст.; у девочек - 64 см вод. ст. Увеличение внутри­пузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.

Урофлоуметрия - метод определения состояния сокра­тительной способности детрузора и сопротивления пузырно-урет­рального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспуска­ния. Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют специальные приборы - урофлоуметры. В норме максимальная объемная скорость тока мочи при объеме мочеиспускания 250-300 мл у мужчин равна 15-20 мл/с, у жен­щин - 20-25 мл/с. У детей максимальная скорость тока мочи колеблется в пределах 12-25 мл/с, средняя скорость тока мочи 7-10 мл/с, время мочеиспускания 10-20 с. Уменьшение макси­мальной объемной скорости тока мочи в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной способно­сти детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объемной скорости тока мочи. Сочетание уро-флоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позво­ляет более точно оценить величину внутриуретрального сопротив­ления, что особенно важно для выявления ранних стадий инфра-везикальной обструкции. Среднюю объемную скорость мочеиспус­кания можно оценить и самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (мл) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (с).

О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давле­ния. Сущность метода заключается в следующем: по уретре с по­стоянной линейной скоростью протягивают двухходовый катетер с торцевым и отстоящими от него на 5 см двумя боковыми отвер­стиями. Канал торцевого отверстия служит для контрольного измерения внутрипузырного давления. По каналу, заканчиваю­щемуся боковыми отверстиями, подают жидкость или газ. Изме­ряют и регистрируют сопротивление, которое оказывает выходя­щей жидкости или газу замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и наружный сфинктеры, предстательная железа и др.). Получаемую кривую изменения давления называют про­филем внутриуретрального давления (ПВД). Наиболее часто определяют ПВД при обследовании больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Для недержания мочи характерно снижение по сравнению с нормой величины максимального внутриуретрального давления и укорочение ПВД.